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索 引 號: 11330700002592599F/2022-160628 發布機構: 金華市人民政府辦公室
文 號: 公開日期: 2022-02-16 16:00
登記號: 公開方式: 主動公開
有 效 性: 公開時限: 長期公開
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《金華市大病保險實施辦法》政策解讀

發布日期:2022-02-16 16:00 來源:金華市人民政府辦公室 瀏覽量: 字號:[ ]

一、修訂背景

我市“選繳保費法”大病保險制度自2018年起實施,在省定“基本保費”的基礎上,增設了“選繳保費”項目(個人自愿繳納,每份100元,最多3份),累計已為全市41.5萬名大病患者減少醫療費用支出48.5億元,有效減輕了群眾醫療支出負擔。根據上級要求和大病保險制度運行實際,我市對原大病保險政策進行修訂完善,制訂了《金華市大病保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)。

二、政策依據

《中共浙江省委 浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》、《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》、浙江省人力社保廳等5部門《關于進一步完善大病保險制度的通知》、浙江省醫保局等4部門《關于促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》、浙江省醫保局等3部門《關于進一步完善大病保險制度切實減輕群眾就醫負擔的通知》

三、《實施辦法》內容框架

《實施辦法》主要包括八方面內容,即實施范圍、統籌層次、籌資機制、待遇水平、困難群眾大病保障傾斜機制、資金籌集與管理、大病保險承辦、政策銜接,重點對待遇水平和資金籌集與管理兩方面內容進行了修訂。

(一)實施范圍:金華市基本醫療保險的參保人員按規定參加大病保險?! ?/p>

(二)統籌層次:大病保險實行全市統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一承辦機構、統一資金管理、統一資金核算,大病保險資金實行統收統支。

(三)籌資機制:大病保險費由基本保費和選繳保費構成?;颈YM按政府、單位籌資60%,參保人員個人繳費40%的比例籌集。選繳保費每份100元,由個人在規定時間內自愿選擇繳納,最多可繳納3份。按照“以支定收,收支平衡,略有盈余”的原則,動態確定大病保險保費籌資水平。

(四)待遇水平:大病待遇由基本保費待遇和選繳保費待遇組成,先享受基本保費待遇后享受選繳保費待遇。

1.基本保費待遇。基本保費起付標準(以下簡稱起付標準)以上的合規醫療費用,大病保險基本保費報銷比例為75%,醫療救助對象的報銷比例為80%?;颈YM報銷最高限額40萬元,醫療救助對象不設最高報銷限額。

2.選繳保費待遇。選繳保費待遇從提高最高報銷限額、提高合規費用報銷比例、擴大保障范圍等三方面來體現。

(1)提高最高報銷限額。

連續繳納選繳保費1份、2份、3份滿三年的,最高報銷限額分別提高到60萬、80萬及不封頂,最高報銷限額包括基本保費報銷額和選繳保費報銷額,累計計算。

(2)提高合規費用報銷比例。

連續繳納選繳保費1份、2份、3份未滿三年的,起付標準以上的合規醫療費用報銷比例分別提高1%、2%、3%。

連續繳納選繳保費1份、2份、3份滿三年的,起付標準以上的合規醫療費用報銷比例分別提高1%、5%、10%。

(3)擴大保障范圍。

①報銷起付標準以內合規醫療費用。

②報銷合理醫療費用。合理醫療費用是指大病保險參保人員在一個結算年度內發生的住院期間用于合理治療的醫保目錄外藥品費用和醫保目錄內醫用材料費用。

③報銷罕見病用藥個人自負費用。我市參?;颊吆币姴∮盟庂M用經浙江省罕見病用藥保障基金、醫療救助報銷后,剩余費用納入選繳保費報銷范圍。

④報銷原浙江省大病保險特殊用藥費用。國家基本醫療保險藥品目錄(含國家談判藥品)中的原浙江省大病保險特殊用藥(以下簡稱“浙江省大病用藥”),未納入特殊病種藥品目錄范圍的,參照原浙江省大病用藥規定納入選繳保費報銷。

上述納入擴大保障范圍的費用,累計計算。連續繳納選繳保費1份滿三年的,起付標準以上的累計費用報銷76%;連續繳納選繳保費2份滿三年的,起付標準50%以上的累計費用報銷80%;連續繳納選繳保費3份滿三年的,起付標準25%以上的累計費用報銷85%。

3.起付標準公布。每年12月底前由市醫保局、市財政局公布下一年度起付標準,起付標準按公布時上一年全市居民人均可支配收入的50%確定,四舍五入到千位。上一年度全市大病保險資金結余率達到10%的或累計結余達到全市4個月可支付能力的,起付標準可不作調整。

4.學生大病選繳保費。參保繳納我市城鄉居民基本醫療保險(二檔、三檔)的在校學生,享受連續繳納選繳保費3份滿三年待遇,選繳保費金額原則上不少于每人每年100元。

(五)困難群眾大病保障傾斜機制:對特困人員、最低生活保障家庭成員大病保險起付標準以下合規醫療費用,各縣(市、區)可通過醫療救助給予補助。具體人員由民政部門認定。

對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員由各縣(市、區)補助繳納選繳保費3份,對縣級及縣以上人民政府規定的其他特殊困難人員補助繳納選繳保費至少1份,具體補助份數由各縣(市、區)確定?! ?/p>

(六)資金籌集與管理:大病保險資金實行專戶管理,在大病保險資金待遇支出中設置基本保費和選繳保費待遇支出項目,實行分賬核算。

大病保險按承辦合同期進行清算,期滿結算時,基本保費或選繳保費資金出現收支缺口的,超支部分由市大病保險歷年結余資金補足。

(七)大病保險承辦:采取招標采購形式,由市醫保經辦機構向商業保險機構購買保險形式承辦,通過調整大病保險資金籌資和待遇水平實現大病保險資金收支平衡。積極推進醫保定點醫療機構設立綜合服務窗口,實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助等“一站式”信息交換和即時結算。

(八)政策銜接:大病保險按自然年度進行結算?!秾嵤┺k法》自2022年 4月1日起實施?!督鹑A市人民政府辦公室關于印發金華市大病保險實施辦法的通知》(金政辦發〔2017〕105號)同時廢止。



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